Lääkkeiden käytön julkiseen rahoittamiseen tuli iso muutos kesällä 2026, kun Kela ilmoitti, ettei se enää myönnä potilaille korvausoikeuksia lääkkeisiin, jotka annostellaan julkisen terveydenhuollon avovastaanotolla. Tämän jälkeen Kela on antanut potilaille hylkääviä hallintopäätöksiä. Kelan näkemyksen mukaan hyvinvointialueiden pitäisi maksaa kyseiset lääkehoidot. Kelan potilaille antamien päätösten laillisuus, myös suhteessa yhdenvertaisuuden ja johdonmukaisen päätöskäytännön vaatimukseen, ratkaistaan muutoksenhaussa.
Kansaneläkelaitos (Kela) julkisti 8.6.2026 uuden linjauksen, jonka mukaan potilailla ei ole oikeutta sairausvakuutuskorvaukseen lääkkeistä, jotka annostellaan julkisessa terveydenhuollossa polikliinisesti. Päätökset koskivat useaa rajoitetusti perus- tai erityskorvattavaa lääkettä. Myöhemmin Kela on antanut vastaavia päätöksiä lisää. Kela on toteuttanut uuden linjauksensa muuttamalla kahta omaa normiluonteista päätöstään, jotka ovat luonteeltaan jatkuvasti täydentyviä:
• Kansaneläkelaitoksen päätös tarvittavista selvityksistä ja lääketieteellisistä edellytyksistä, joiden tulee rajoitetusti peruskorvattavan lääkkeen korvaamiseksi täyttyä (nykyinen versio 1.9.2026, voimaan 1.10.2026)
• Kansaneläkelaitoksen päätös tarvittavista selvityksistä ja lääketieteellisistä edellytyksistä, joiden tulee rajoitetusti erityiskorvattavan lääkkeen korvaamiseksi täyttyä (nykyinen versio 1.9.2026, voimaan 1.10.2026).
Muutoksissaan Kela on käyttänyt seuraavaa vakiolauseketta:
”Lausunnossa on sairautta koskevien tietojen lisäksi esitettävä hyvän hoitokäytännön mukainen hoitosuunnitelma sekä missä, kenen toimesta ja minkä tahon järjestämänä hoito annetaan. Korvausoikeutta ei myönnetä hyvinvointialueen, Helsingin kaupungin tai HUS-yhtymän järjestämän sairaanhoidon yhteydessä annettavaa lääkehoitoa varten.”
Kela on soveltanut uusia lääkehoidon järjestämistä ja toteuttamista koskevia edellytyksiään antaessaan potilaille päätöksiä lääkekorvausoikeudesta. Nämä potilaille annettavat ratkaisut ovat hallintopäätöksiä. Jos päätös on kielteinen, Kelan pitää perustella se hallintolain (434/2003) 45 §:n mukaisesti.
Potilas voi valittaa päätöksestä sosiaaliturva-asioiden muutoksenhakulautakunnalle (SAMU). Ennen valituksen ohjaamista sen käsiteltäväksi Kela arvioi asiaa itseoikaisun näkökulmasta. Jollei päätöstä muuteta, SAMU ratkaisee valituksen. Tästä päätöksestä potilaan on mahdollista valittaa edelleen vakuutusoikeudelle, joka on näissä asioissa ylin oikeusaste.
Tiedossani ei ole, minkä verran valituksia on tehty Kelan sellaisista päätöksistä, joissa on sovellettu uusia tiukennuksia ja/tai mitä kannanottoja muutoksenhaun yhteydessä on annettu. Tarkastelen seuraavassa muutoksenhaussa huomioon otettavia oikeudellisia näkökohtia sekä yleisesti että eriytettynä käytännön tyyppitapauksiin.
Vakuutetun (potilaan) oikeudesta korvaukseen hänelle tarpeellisesta lääkehoidosta on säädetty sairausvakuutuslaissa (1224/2004, SVL). Sen 2 luvun 3 §:n 1 momentin 4 kohta sisältää rajoituksen tähän oikeuteen. Rajoituksen mukaan potilaalle ei korvata:
”hyvinvointialueen järjestämän sairaanhoidon yhteydessä avovastaanotolla annetusta lääkehoidosta aiheutuneita kustannuksia”.
Rajoitussäännöstä sovelletaan paitsi hyvinvointialueisiin myös Helsingin kaupunkiin ja HUS-yhtymään (kun jäljempänä viitataan ”hyvinvointialueisiin”, tarkoitetaan näitä kaikkia).
SVL 5 luvun 7 a §:ssä on säädetty seuraavasti:
”Kansaneläkelaitos voi tarkemmin päättää tarvittavista selvityksistä ja niistä lääketieteellisistä edellytyksistä, joiden tulee täyttyä, jotta lääkevalmisteen – – korvaaminen on perusteltua.”
Tämän valtuutussäännöksen nojalla annettuja päätöksiä ovat ne kaksi jatkuvasti täydentyvää Kelan päätöstä, joihin on viitattu edellä. Lisäksi on annettu Kelan päätös lääketieteellisistä edellytyksistä, jotka sairauden tulee lääkkeen erityiskorvaamiseksi täyttää. Se koskee yksinomaan sairauksia, ei lääkkeitä, joita niiden hoidossa käytetään.
Kelan uusi vakiolauseke sisältää kaksi virkettä: ensimmäisessä virkkeessä kuvataan, mitä selvitystä lääkärin laatiman lausunnon pitää sisältää, ja jälkimmäisessä virkkeessä todetaan ykskantaan, millaisissa olosuhteissa toteutettavaan hoitoon ”korvausoikeutta ei myönnetä”.
Kun tätä jälkimmäistä virkettä tarkastellaan suhteessa SVL 5 luvun 7 a §:ään, havaitaan, että Kelaa ei ole valtuutettu antamaan yleisempää normiluonteista päätöstä siitä, milloin korvausoikeutta ei voida myöntää. Lisäksi virke on sisällöltään päällekkäinen sen kanssa, mitä on säädetty SVL 2 luvun 3 §:n 1 momentin 4 kohdassa.
Ensi näkemältä voisi vaikuttaa siltä, että Kelan päätöksessä ja SVL 2 luvun 3 §:n 1 momentin 4 kohdassa on sama sisältö. Tarkemmassa tarkastelussa kuitenkin havaitaan eroavuus. Lakitekstissä mainitaan ”avovastaanotolla” annettava lääke, kun taas Kelan päätös sisältää tätä laajemmin kaiken lääkehoidon, joka annetaan hyvinvointialueen järjestämän sairaanhoidon yhteydessä.
Laillisuusongelma ei kuitenkaan koske vain sitä, että kahdessa eri normissa on osin erilainen sisältö. Viime kädessä ongelma on valtiosääntöinen: SVL:ssa ei ole valtuutettu Kelaa antamaan yleisempää normiluonteista päätöstä siitä, missä olosuhteissa lääkehoito ei ole korvattavaa. Tämä yksityiskohta on sen sijaan ratkaistu SVL 2 luvun 3 §:n 1 momentin 4 kohdassa.
Kysymys on siitä, että Kelan olisi pitänyt tyytyä päättämään vain lainsäätäjän tarkoittamista ”tarpeellisista selvityksistä ja lääketieteellisistä edellytyksistä” eikä antaa tämän valtuutuksen yli menevää oikeusnormia.
Kun Kela ratkaisee potilaan hakemuksen lääkekorvausoikeudesta, sen on sovellettava vain kyseistä SVL:n säännöstä ja jätettävä oman normiluonteisen päätöksensä sisältämän vakiolausekkeen jälkimmäinen virke huomiotta. Sama koskee oikeudellista arviointia muutoksenhaun yhteydessä.
Kaikki tässä kirjoituksessa tarkasteltavat lääkehoidot ovat sellaisia, joissa lääkkeen antamiseen tarvitaan terveydenhuollon ammattihenkilö. Yleensä tämä ammattihenkilö on sairaanhoitaja – joko itsenäisesti tai niin, että hän toteuttaa annostelun lääkärin valvonnassa. Tyypillinen esimerkki tässä kirjoituksessa tarkoitetuista lääkkeistä on lääkemuodoltaan ihon alle (subkutaanisesti) annettava injektio.
Joidenkin lääkkeiden osalta ammattihenkilön on huolehdittava ensimmäisen tai ensimmäisten hoitoannosten antamisesta, ja tämän jälkeen potilas voi tehdä annostelun itse saatuaan tarvittavan opastuksen ja myös edellyttäen, että lääkäri on arvioinut potilaan kykeneväksi itseannosteluun. Joidenkin lääkkeiden osalta sama asetelma on jo heti lääkehoitoa aloitettaessa.
Lääkehoitoa toteutettaessa on mahdollista, että annostelu aloitetaan julkisessa terveydenhuollossa erikoissairaanhoidossa, mutta sitä jatketaan perusterveydenhuollossa, siis terveyskeskuksessa eikä sairaalassa. Mahdollista on sekin, että vaikka lääkehoito on aloitettu julkisessa terveydenhuollossa, sitä jatketaan yksityisessä terveydenhuollossa.
Vaikka Kelan hallintopäätös voi olla lääkekohtainen, potilaan SVL:n mukainen korvausoikeus määräytyy viime kädessä annoskohtaisesti. Potilaalla ei ole ehkä oikeutta korvaukseen lääkehoidon aloituksesta julkisessa terveydenhuollossa, mutta silti korvausoikeutta ei voida evätä myöhemmästä lääkehoidosta yksityisessä terveydenhuollossa (siis kun se ei ole hyvinvointialueen järjestämää).
Seuraavassa tarkastellaan potilaan korvausoikeuden määräytymistä neljässä erityyppisessä tilanteessa, jotka kaikki toteutuvat ilman, että yksityinen terveydenhuolto on lääkehoidossa osallisena:
• lääkkeen, jonka antaminen kuuluu ammattihenkilölle, antaa sairaanhoitaja itsenäisesti erikoissairaanhoidossa
• lääkkeen, jonka antaminen kuuluu ammattihenkilölle, antaa sairaanhoitaja itsenäisesti perusterveydenhuollossa
• lääkkeen, jonka antaminen kuuluu ammattihenkilölle, antaa sairaanhoitaja itsenäisesti kotisairaanhoidossa
• lääkkeen, jonka antaminen kuuluu joko ammattihenkilölle tai potilaalle itselleen lääkärin harkinnan mukaan, antaa lopulta ammattihenkilö.
Jos lääkkeen antaminen kuuluu ammattihenkilölle ja sairaanhoitaja annostelee sen erikoissairaanhoidossa avovastaanotolla, potilaalla ei ole SVL 2 luvun 3 §:n 1 momentin 4 kohdan sanamuodon mukaan oikeutta korvaukseen.
Kysymys siitä, kuuluuko lääke tällöin julkisen terveydenhuollon vastuulle terveydenhuoltolain (1326/2010) 68 §:n nojalla, ei ole merkityksellinen arvioitaessa SVL:n mukaista korvausoikeutta, sillä näiden kahden eri lain soveltamisalat ovat itsenäisiä suhteessa toisiinsa.
Terveydenhuoltolain 68 §:ssä osoitetaan avovastaanotolla annettavista lääkkeistä toimintayksikön vastuulle vain lääkkeet, jotka antaa lääkäri tai hänen valvomansa muu ammattihenkilö. Vastaava tarkennus on ollut (peilikuvana) alun perin myös SVL 2 luvun 3 §:n 1 momentin 4 kohdassa, mutta se poistettiin siitä myöhemmin lailla 437/2010.
Lainmuutoksesta huolimatta Kela käytännössä noudatti potilaan korvauksen saamisen oikeutta SVL:ssa alun perin säädetyn laajuisena aina kesään 2026 saakka. Tämä tulkintapa ilmenee edelleen Kelan apteekeille antamista sairausvakuutusohjeista. Niissä annetaan merkitystä sille, annosteleeko sairaanhoitaja lääkkeen itsenäisesti vai ei (ks. ohjeiden viimeisin versio 1.6.2026, s. 52).
Suhteessa SVL 2 luvun 3 §:n 1 momentin 4 kohdan soveltamiseen ei lähtökohtaisesti pitäisi olla merkitystä sillä, huolehtiiko sairaanhoitaja lääkkeen (itsenäisestä) annostelusta erikoissairaanhoidossa vai perusterveydenhuollossa. Käytännössä tällä erottelulla saattaa kuitenkin olla merkitystä.
Kyseinen erotteluperuste nimittäin ilmenee Kelassa laaditusta 18.5.2026 päivätystä taustamuistiosta, joka on ollut perusteena Kelan 8.6.2026 julkistamalle uudelle linjaukselle. Taustamuistiossa perusteltiin usean lääkkeen kohdalla vakiolausekkeen lisäämistä normiluonteiseen päätökseen sillä, että annostelu toteutetaan erikoissairaanhoidossa.
Saattaa siten olla perusteltua tulkita annostelua perusterveydenhuollossa eri tavoin kuin annostelua erikoissairaanhoidossa. Toisaalta on otettava huomioon se yleinen valtiosääntöinen ongelma, joka koskee edellä tarkoitettuja Kelan normiluonteisia päätöksiä ylipäätään. Jos nämä päätökset – siltä osin kuin niissä on todettu, että korvausoikeutta ei myönnetä – on jätettävä huomiotta, sama ongelmallisuus koskee taustamuistiotakin.
Taustamuistiosta ilmenevällä perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon erottelulla on toisaalta pitkähkö historiansa. SVL:n alkuperäisissä perusteluissa (HE 50/2004 vp) oli mainittu korvattavuuden piiriin kuuluvasta lääkkeestä esimerkkinä se, että potilas ei ikänsä tai sairautensa vuoksi pysty ottamaan lääkettä itse vaan ”käy terveyskeskuksessa ainoastaan saadakseen apua apteekista hankkimansa lääkkeen annosteluun”.
Yleisesti Kelan käyttöön ottaman uuden vakiolausekkeen sanamuoto kattaa kaiken hyvinvointialueiden järjestämän sairaanhoidon yhteydessä annettavan lääkehoidon – siis rajaamatta esimerkiksi kotisairaanhoitoa soveltamisalan ulkopuolelle.
Kotisairaanhoito on määritelmällisesti eri asia kuin kotisairaalahoito. Viimeksi mainittu on määräaikaista, tehostettua kotisairaanhoitoa. Terveydenhuoltolain 25 §:n 2 momentin mukaisesti kotisairaalahoidon yhteydessä annettavat lääkkeet sisältyvät hoitoon, mutta samassa yhteydessä ei ole säädetty, että vastaava soveltuisi myös kotisairaanhoidon yhteydessä annettaviin lääkkeisiin.
Kun tarkastellaan kotisairaanhoidon yhteydessä toteutettavaa lääkehoitoa – ja nyt nimenomaan ammattihenkilön annostelemien lääkkeiden osalta – suhteessa SVL 2 luvun 3 §:n 1 momentin 4 kohtaan, havaitaan, että tämän säännöksen mukainen rajoitusperuste koskee vain ”avovastaanotolla” annettavaa lääkehoitoa. Potilaan koti ei ole avovastaanotto, siis poliklinikka.
Toisaalta voidaan kiinnittää huomiota sosiaali- ja terveysministeriön (STM) asetukseen avohoidon ja laitoshoidon määrittelyn perusteista (1239/2022). Sen 5 §:n 1 momentin 6 kohdan mukaan hyvinvointialueen tai hyvinvointiyhtymän järjestäessä palveluja niitä saava kotisairaanhoidossa oleva henkilö katsotaan aina avohoidossa olevaksi.
Saman momentin 7 kohdan mukaisesti edellä todettu koskee myös sitä, kun erikoissairaanhoidon järjestämä hoito annetaan potilaan kotona. Tämän perään on sisällytetty säännöskohtaan seuraavat virkkeet:
”Tällainen hoito on verrattavissa sairaalan poliklinikalla annettavaan hoitoon. Sairaalan henkilökunnan potilaalle antama lääkehoito on sairaalan vastuulla niin toiminnallisesti kuin kustannustenkin osalta samalla tavalla kuin sairaalan poliklinikalla annettavat lääkkeet.”
Siltä osin kuin tässä todettua noudatetaan nimenomaan kotisairaalahoidossa, virkkeiden sisältö ei ole ongelmallinen suhteessa terveydenhuoltolain 25 §:ään (joka itse asiassa kattaa potilaan tarvitseman lääkehoidon kokonaisuudessaan). Sen sijaan sisältö on ongelmallinen suhteessa (erikoissairaanhoidon järjestämään) kotisairaanhoitoon.
Yleisesti kyseisiä virkkeitä myös koskee sama valtiosääntöinen ongelma kuin edellä tarkoitettuja Kelan normiluonteisia päätöksiä: STM on sisällyttänyt käsityksensä lääkkeitä koskevasta kustannusvastuusta asetukseen ilman, että lainsäätäjä on STM:n siihen valtuuttanut. Asetuksen pitäisi koskea vain avohoidon ja laitoshoidon määrittelyä, ei sitä, kenellä on kustannusvastuu näissä yhteyksissä annettavista lääkkeistä.
Arvioitaessa potilaan oikeutta saada korvaus ammattihenkilön hänelle erikoissairaanhoidon järjestämän kotisairaanhoidon yhteydessä annostelemista lääkkeistä on STM:n edellä mainittu asetus käytännössä jätettävä soveltamatta. Ainoa sovellettava säännös on tällöin SVL 2 luvun 3 §:n 1 momentin 4 kohta. Sitä puolestaan ei voida tulkita potilaan vahingoksi säännöksen sanamuodosta poiketen.
SVL:ssa tai sen esitöissä ei ole otettu erikseen kantaa sellaisiin lääkkeisiin, joiden osalta lääkärin on erikseen arvioitava, kykeneekö potilas opastuksen jälkeen annostelemaan lääkkeen itse. Toisaalta on selvää, että jos lääkäri osana terapeuttista autonomiaansa arvioi potilaan kykenevän itseannosteluun, potilaalla on oikeus sairausvakuutuskorvaukseen tällaisesta itse annostelemastaan lääkkeestä.
Tulkinnanvaraisempaa voi sen sijaan olla se, jos valmius itseannosteluun jää avoimeksi ja potilas joka tapauksessa myöhemmin menee esimerkiksi terveyskeskukseen saamaan apua annosteluun.
Tällaiset tilanteet on edellä mainitusti ainakin aikaisemmin katsottu esimerkkitapauksiksi siitä, että potilaalla on korvauksen saamisen oikeus. Tulkinnanvaraisessa tilanteessa SVL 2 luvun 3 §:n 1 momentin 4 kohdan rajoitusperustetta on sovellettava potilaan eduksi.
Ennen kuin Kela 8.6.2026 julkisti uuden linjauksensa, se oli vakiintuneesti soveltanut SVL 2 luvun 3 §:n 1 momentin 4 kohdan rajoitusperustetta suppeasti – käytännössä siten kuin SVL:a alun perin säädettäessä oli tarkoitettu. Toisin sanoen potilaalla oli katsottu olevan korvauksen saamisen oikeus tilanteissa, joissa lääkkeen annosteluun tarvitaan vain sairaanhoitaja ilman lääkärin valvontaa.
Kelan uuden linjauksen taustalla ei ole ollut lainmuutosta eikä esimerkiksi sitä, että uuden auktoritatiivisen oikeuskäytännön perusteella olisi ollut aihetta muuttaa laintulkintaa. Sitä vastoin linjanmuutos perustettiin yksinomaan siihen, miten STM oli 16.4.2026 päivätyssä ohjausasiakirjassaan (VN/5488/2026-STM-1) hyvinvointialueita ohjeistanut.
Yksi hallintolain 6 §:ssä säädetyistä hallinnon oikeusperiaatteista on yhdenvertaisuus, siis hallinnossa asioivien tasapuolinen kohtelu. Tästä seuraa viranomaiselle johdonmukaisen päätöskäytännön vaatimus. Uudet tapaukset on ratkaistava samoin kuin aikaisemmat vastaavat tapaukset, jollei päätöskäytännön muuttamiseen ole objektiivisesti hyväksyttävää syytä.
STM:n ohjausasiakirja ei täytä objektiivisesti hyväksyttävän syyn vaatimusta. Lisäksi ohjausasiakirjan antamiseen liittyvistä tausta-aineistoista tulee esille, että Kela vaikuttaa itse jopa pyytäneen STM:ltä tällaista ohjausta. STM kohdisti ohjauksensa hyvinvointialueille, mutta Kela katsoi ohjauksen oikeuttavan sen itsensä muuttamaan päätöskäytäntöään.
Kysymys on siitä, että 30.6.2026 asti potilaat olivat saaneet Kelalta päätöksiä korvausoikeudesta lääkkeisiin, jotka sairaanhoitaja annostelee julkisen terveydenhuollon avovastaanotolla, mutta myöhemmin hakemuksensa tehneiltä on vastaava oikeus saatettu evätä. Tämä päätöskäytännön muuttaminen vaikuttaa selkeästi epäyhdenvertaiselta kohtelulta.
