Potilaat saavat julkisesti rahoitetuista lääkkeistä osan hyvinvointialueiden kustantamana, ja osasta lääkkeitä potilailla voi olla mahdollisuus saada sairausvakuutuskorvaus. Kahden eri rahoituskanavan raja on ollut polikliinisesti annosteltavien lääkkeiden osalta jo vuosikymmeniä epäselvä ja toimintakäytännöt epäyhtenäisiä. Sosiaali- ja terveysministeriö on paimentanut hyvinvointialueita ohjeella 16.4.2026. Julkisen terveydenhuollon painetta lisää nyt se, että Kansaneläkelaitos on 8.6.2026 ilmoittanut tiukentavansa aikaisempaa käytäntöään potilaiden oikeudessa saada sairausvakuutuskorvausta.
Lääkkeiden käyttöä rahoitetaan julkisin varoin kahdesta eri kanavasta. Hyvinvointialue vastaa lääkkeestä, joka potilaalle annetaan laitoshoidon aikana tai jonka terveydenhuollon ammattihenkilö annostelee potilaalle avovastaanotolla. Avohoidossa käytettävät lääkkeet potilas ostaa apteekista, ja hän voi saada lääkkeestä sairausvakuutuskorvauksen, jos lääke kuuluu korvausjärjestelmään.
Tämä lääkkeiden julkisen rahoittamisen perusrajanveto sisältää kuitenkin terveydenhuollon ammattihenkilön annettavaksi tarkoitettujen lääkkeiden osalta lukuisia tulkinnanvaraisia yksityiskohtia. Rajanvedosta on säädetty toisaalta terveydenhuoltolain (1326/2010) 68 §:ssä ja toisaalta sairausvakuutuslain (1224/2004, SVL) 2 luvun 3 §:n 1 momentin 4 kohdassa.
Kummallakin säännöksellä on oma itsenäinen soveltamisalansa. Terveydenhuoltolain säännöksen nojalla arvioidaan se, mitkä lääkkeet kuuluvat hyvinvointialueen kustannusvastuulle, ja SVL:n säännöksen nojalla ratkaistaan se, mitä rajoituksia noudatetaan potilaan oikeudessa saada lääkehoidosta sairausvakuutuskorvaus.
Säännösten on silti ajateltu toimivan toistensa peilikuvina niin, että julkisin varoin rahoitettavaksi tarkoitettu lääkehoito kuuluisi kussakin tilanteessa aina jompaankumpaan kanavaan. Missään lääkehoidossa ei saisi tulla väliinputoamisia, ja toisaalta minkään lääkehoidon ei pitäisi olla potilaalle samanaikaisesti molemmissa kanavissa tarjolla. Käytännössä säännökset eivät kuitenkaan muodosta ehjää kokonaisuutta.
Oma kokonaisuutensa on yksityisessä terveydenhuollossa joko sairaansijalla olevalle tai avovastaanotolla käyvälle polikliinisesti annettavat lääkkeet. Ne voivat olla vain sairausvakuutuksesta korvattavia, eikä tähän ole yhdistetty tulkinnanvaraisuuksia. Tosin tapauksissa, joissa yksityinen terveydenhuolto toimii julkisen terveydenhuollon lukuun, sovelletaan eri sääntöjä.
Se, että kunkin lääkkeen on tarkoitettu olevan julkisin varoin tarjolla vain yhdessä kanavassa, ei merkitse sitä, ettei sama lääke voi silti olla sen tarkemman käyttämisen yhteyden mukaan joko julkisen terveydenhuollon vastuulla tai sairausvakuutuksesta korvattava. Julkisessa laitoshoidossa potilaalle annetaan kaikki tarpeelliset lääkkeet annostelutavasta riippumatta, eikä potilas voi saada niistä sairausvakuutuskorvausta.
Seuraavassa ei käsitellä julkisen laitoshoidon ja avohoidon välistä rajanvetoa erikseen. Toisaalta tarkastelun piirissä on kuitenkin (avohoidoksi luokiteltava) kotisairaanhoito siltä osin kuin sen yhteydessä annetaan potilaalle lääkkeitä, jotka ovat terveydenhuollon ammattihenkilön annosteltavia.
Sosiaali- ja terveysministeriö (STM) antoi 16.4.2026 ohjausasiakirjan otsikolla ”Lääkehoitojen järjestämis- ja kustannusvastuusta tietyissä tilanteissa” (VN/5488/2026-STM-1). Ohje osoitettiin hyvinvointialueille, Helsingin kaupungille ja HUS-yhtymälle (jäljempänä nämä kaikki yhteisesti: hyvinvointialueet).
Lääkkeiden hintalautakunnalle (Hila) ja Kansaneläkelaitokselle (Kela) ohje annettiin vain tiedoksi. Tämä oli siltä kannalta johdonmukaista, ettei STM:n kuulu ohjeistaa Hilaa siitä, miten tämän on ratkaistava käsiteltäväksi tulevat hakemukset lääkkeiden korvattavuudesta. Ohjeistamisen kohteena ei liioin kuulunut olla Kelan, joka on eduskunnan alainen itsenäinen laitos.
STM:n ohjeessa viitattiin siihen, miten viimeaikaisten havaintojen mukaan yritykset hakevat Hilalta korvattavuutta enenevässä määrin lääkkeille, jotka hyvinvointialueen järjestämän sairaanhoidon yhteydessä kuuluvat STM:n mielestä hyvinvointialueen rahoitusvastuulle. Useita tällaisia lääkkeitä on jo korvausjärjestelmässä.
Ohjeessaan STM nosti esille tapauksia, joissa hyvinvointialueilla on ohjattu potilaita hankkimaan lääke avohoidon apteekista ja tuomaan se toimintayksikön avovastaanotolle, siellä polikliinisesti annettavaksi. STM pitää tällaista käytäntöä voimassa olevien säännösten vastaisena.
Kantansa perustelemiseksi STM viittasi siihen, miten terveydenhuollon palveluyksikkö vastaa kaikista lääkkeistä, joita se varastoi, saattaa käyttövalmiiksi tai annostelee potilaalle. Kun potilaalle annetaan tämän apteekista itse noutama lääke, palveluyksikkö ei voi valvoa kuljetusta eikä esimerkiksi mahdollista kylmäsäilytystä.
Ohjeensa hyvinvointialueille osoittaessaan STM viittasi terveydenhuoltolain 68 §:ään. Ohjeessa ei kuitenkaan pyritty tulkitsemaan tämän pykälän tarkempaa sisältöä sen sanamuodon ja yleisen taustan pohjalta. Tietynlaista rajanvetoa sen ja SVL 2 luvun 3 §:n 1 momentin 4 kohdan välille perusteltiin sen sijaan enemmänkin lääkitysturvallisuudella.
Vaikka STM ei neuvonut Kelaa, ohjeessa viitattiin Kelan käytäntöihin sairausvakuutuskorvausten myöntämisessä. Tietyissä tilanteissa Kela on edellyttänyt selvitystä hoidon toteutuksesta ja järjestämisestä. STM:n mukaan Kela voi evätä potilaalta korvausoikeuden, jos lääkehoito annetaan hyvinvointialueen järjestämän sairaanhoidon yhteydessä.
STM:n ohjeen arvioimiseksi on merkitystä erityisesti terveydenhuoltolain 68 §:llä. Lisäksi merkitystä on, mutta vain välillisesti, SVL 2 luvun 3 §:n 1 momentin 4 kohdalla. Oma kysymyksensä on se, voidaanko lääkitysturvallisuuden katsoa kategorisesti – tai oikeammin, laissa kielletysti – vaarantuvan, jos potilas kuljettaa apteekista noutamansa lääkkeen toimintayksikössä annettavaksi.
Kela julkaisi 8.6.2026 tiedotteen otsikolla ”Lääkärinlausunnossa on 1.7.2026 alkaen esitettävä tieto hoidon toteutuksesta ja järjestämisestä vastaavasta tahosta”. Tiedote koskee useaa eri lääkeainetta, ja siinä on todettu lääkärin antaman niin sanotun B-lausunnon osalta seuraava:
”Lausunnossa on jatkossa esitettävä tieto siitä, missä, kenen toimesta ja minkä tahon järjestämänä hoito annetaan. Korvausoikeuksia ei myönnetä hyvinvointialueen, Helsingin kaupungin tai HUS-yhtymän järjestämän sairaanhoidon yhteydessä annettavaa lääkehoitoa varten.”
Jo aikaisemmin Kela on noudattanut vastaavaa rajoitusta kahden lääkkeen kohdalla. Kysymys on ollut afliberseptistä ja farisimabista, joita käytetään neovaskulaarisen (kostean) silmänpohjan ikärappeuman (AMD) hoidossa. Peruste rajoitukselle ei ole ilmennyt Kelan päätöksistä, mutta kysymys on ollut siitä, että kummankin lääkkeen annostelu kuuluu valmisteyhteenvetojen mukaan lääkärille.
Jatkossa vastaavaa rajoitusta noudatetaan myös sellaisten terveydenhuollon ammattihenkilön annettavaksi tarkoitettujen lääkkeiden osalta, joiden annostelun voi tehdä itsenäisesti myös muu ammattihenkilö kuin lääkäri.
Kelan mukaan muutokset liittyvät STM:n 16.4.2026 antamaan ohjeeseen. Muutoksella ei ole tiedotteen mukaan vaikutusta potilaiden voimassa oleviin korvausoikeuksiin.
SVL 5 luvun 7 a §:n mukaan Kelan kuuluu antaa päätöksiä tarvittavista selvityksistä ja niistä lääketieteellisistä edellytyksistä, joiden tulee täyttyä, jotta lääkevalmisteen korvaaminen on perusteltua. Edellä selostettu linjanmuutos ilmenee kunkin lääkkeen osalta nyt ensi vaiheessa näistä normiluonteisista päätöksistä.
Potilaille muutos realisoituu siinä vaiheessa, kun Kela antaa hallintopäätöksen, jonka mukaan tietty potilas ei ole oikeutettu lääkkeestä sairausvakuutuskorvaukseen, jos hoito annetaan julkisessa terveydenhuollossa. Potilas, joka on ehtinyt saada päätöksen korvausoikeudestaan tästä näkökulmasta rajoittamattomana ennen 1.7.2026, sen sijaan saa jatkossakin korvauksen.
Kelan linjanmuutoksen arvioimiseksi on merkitystä SVL 2 luvun 3 §:n 1 momentin 4 kohdalla, ja lisäksi on olennaista ottaa kantaa siihen, johtaako uusi käytäntö potilaiden tasapuolisen kohtelun loukkaamiseen. Kysymys on siitä, että STM on esittänyt oman laintulkintansa ja Kela on ojentautunut sen mukaan, mutta sovellettavat säännökset ovat samat kuin ennenkin.
Terveydenhuoltolain 68 §:n mukaan terveyskeskuksen, sairaalan tai muun toimintayksikön avovastaanotolla annettavat lääkkeet kuuluvat toimintayksikön vastuulle silloin, kun lääkkeen antaa lääkäri tai hammaslääkäri tai lääkärin tai hammaslääkärin valvonnassa muu terveydenhuollon ammattihenkilö.
Pykälän 2 momentin mukaan valtioneuvoston asetuksella voidaan antaa tarkempia säännöksiä siitä, milloin lääkkeen antaminen tapahtuu lääkärin tai hammaslääkärin valvonnassa. Tällaista asetusta ei ole kuitenkaan annettu.
Kun seuraavassa viitataan lääkäriin tai hammaslääkäriin joko itsenäisesti tai muun terveydenhuollon ammattihenkilön valvojana, mainitaan lyhyemmin vain lääkäri. Samoin terveydenhuollon ammattihenkilöön viitataan lyhyemmin sanalla ammattihenkilö.
Terveydenhuoltolain 68 § on ollut muuttamattomana voimassa lain säätämisestä lähtien, ja sen perustelut ovat hallituksen esityksessä 90/2010 vp. Niissä on tarkasteltu kaksikanavaista rahoitusta yleisesti ja todettu, että joissakin tilanteissa sitä koskevista pääperiaatteista poiketaan. Samalla on katsottu, etteivät nämä tilanteet ole käytännössä täysin selviä.
Perusteluissa ei ole ohjeistettu sen tulkinnassa, mitä tarkoitetaan sillä, että lääkkeen avovastaanotolla antaa lääkärin ”valvonnassa” muu ammattihenkilö. Toisaalta pykälää vuonna 2010 valmisteltaessa oli voimassa SVL 2 luvun 3 §:n 1 momentin 4 kohta sen alkuperäisessä, vuonna 2004 säädetyssä muodossa.
SVL 2 luvun 3 §:n 1 momentin 4 kohta kuuluu nykyisin seuraavasti:
”Tämän lain nojalla ei korvata – – 4) hyvinvointialueen järjestämän sairaanhoidon yhteydessä avovastaanotolla annetusta lääkehoidosta aiheutuneita kustannuksia”.
Sanamuoto perustuu lakiin 564/2022, jolla säännökseen sote-uudistuksen yhteydessä lisättiin viittaus hyvinvointialueeseen. Rajoitusperusteen asiallinen sisältö on lähtöisin laista 437/2010.
Alkuperäisessä muodossaan säännös kuului seuraavasti:
”Tämän lain nojalla ei korvata – – 4) kunnallisen sairaanhoidon yhteydessä annetusta lääkehoidosta aiheutuneita kustannuksia silloin, kun lääkehoidon antaa avovastaanotolla lääkäri, hammaslääkäri taikka lääkärin tai hammaslääkärin valvonnassa muu terveydenhuollon ammattihenkilö”.
Säännöksen sanamuoto oli vuoteen 2010 saakka olennaisessa suhteessa vastaava – peilikuvana – sen kanssa, millainen säännös terveydenhuoltolain 68 §:ään, niin ikään vuonna 2010, sisällytettiin.
SVL 2 luvun 3 §:n 1 momentin 4 kohdan alkuperäisinä perusteluina oli todettu hallituksen esityksessä 50/2004 vp seuraava:
” – – julkisen terveydenhuollon kustannusvastuulle kuuluvat lääkehoidosta aiheutuvat kustannukset, – – silloin, kun kohdassa 4 tarkoitetut lääkkeet tai niitä vastaavat valmisteet annetaan polikliinisen hoidon yhteydessä.
Kunnallisella terveydenhuollolla olisi näin ollen vastuu muun muassa lääkkeistä, jotka antaa lääkäri tai lääkärin valvonnassa muu terveydenhuollon ammattihenkilö. Se vastaa tilanteista, joissa potilas tulee lääkärin vastaanotolle ja häntä lääkitään vastaanottotilanteessa hoitotapahtumaan liittyen. Sille kuuluvat myös vastaanottokäynnillä jatkohoidoksi määrättävät suonen ja nivelen sekä spinaalitilan sisälle annettavat lääkkeet, hormoonikierukka sekä lääkärin ihon alle asentamat implantit. Esimerkiksi ensimmäisen vastaanottotilanteen yhteydessä lääkäri voi tehdä diagnoosin, antaa ensimmäisen nivelen sisäisen injektion ja määrätä injektioita jatkohoidoksi. Nämä kaikki injektiot kuuluisivat kunnallisen terveydenhuollon vastuulle. Sen vastuulle kuuluisivat myös lääkkeet, joiden anto edellyttää polikliinista tai terveyskeskusseurantaa, vaikka lääkkeen anto sinänsä ei edellyttäisikään lääkäriä. Tällaisia ovat esimerkiksi allergian siedätyshoidot, joihin liittyy anafylaktisen sokin vaara.
Potilaan ja sairausvakuutuksen kustannettaviksi kuuluvat ne avohoidon lääkkeet, jotka potilas ottaa normaalisti itse. Tilanne pysyy samana, jos lääke otetaan normaalisti itse, mutta potilas ei ikänsä tai sairautensa vuoksi pysty tähän, vaan käy terveyskeskuksessa ainoastaan saadakseen apua apteekista hankkimansa lääkkeen annosteluun.”
Näiden perustelujen osalta on merkille pantavaa, että sille rajanvetoperusteelle, joka koskee lääkkeen antajana joko lääkäriä tai tämän valvonnassa muuta ammattihenkilöä, alun perin tarkoitettiin antaa SVL:ssa tietty merkityssisältö.
Silti kaikki esimerkkitapaukset eivät olleet yhteydessä tähän edellytykseen. Hormonikierukan asettaminen ei edellytä lääkäriä, mutta toimenpidettä edeltää gynekologinen tutkimus, siis muu hoitotapahtuma. Yleisempänä esille nostettu polikliininen tai terveyskeskusseuranta ei edellytä lääkärin läsnäoloa.
Perusteluissa ei otettu nimenomaisesti kantaa siihen, sisältyvätkö julkisen terveydenhuollon kustannusvastuulle myös lääkkeet, joita potilas ei voi edes lähtökohtaisesti ottaa itse, vaan joiden antaminen edellyttää (ainakin) terveydenhoitajaa – mutta ilman lääkärin valvontaa ja tilanteessa, johon ei liity muuta hoitotapahtumaa tai tarvetta polikliiniselle seurannalle.
Välillisesti myös tätä koskeva linjaus voidaan silti päätellä kannanotosta, joka koskee suonen ja nivelen sekä spinaalitilan sisälle annettavia lääkkeitä, siis erotukseksi ihon alle annettavista lääkkeistä. Viittaus polikliiniseen seurantaan ”vain” terveydenhoitajan tekemän annostelun jälkeen olisi niin ikään turha, jos kaikkien ammattihenkilön annettavaksi tarkoitettujen lääkkeiden olisi katsottu kuuluvan julkisen terveydenhuollon vastuulle.
Kun viittaus lääkäriin tai muuhun ammattihenkilöön lääkärin valvomana myöhemmin poistettiin SVL 2 luvun 3 §:n 1 momentin 4 kohdasta, perusteluksi esitettiin rajatun lääkkeenmääräämisen oikeutta koskeneessa hallituksen esityksessä 283/2009 vp seuraava:
”Rajatun lääkkeenmääräämisen johdosta pykälää ehdotetaan muutettavaksi siten, että siitä poistetaan lääkehoidon antavia koskeva luettelo tarpeettomana. Lääkehoitoa voivat antaa vain lääkehoidon antamiseen oikeutetut. Muutoksella ei ole vaikutuksia sairausvakuutuslain perusteella maksettaviin lääkehoidon korvauksiin.”
Hallituksen esitystä vuonna 2009 laadittaessa ei mitä ilmeisimmin huomattu perehtyä siihen, millä tavoin muutettava säännös oli alun perin tarkoitettu tulkittavaksi. Ajatuksena vaikuttaa sitä vastoin olleen, että kun lääkkeitä eivät saa annostella ketkä tahansa vaan yksinomaan ammattihenkilöt, kyseisessä lainkohdassa ei ole tarpeen todeta tällaista itsestäänselvyyttä.
Epäselväksi myös jää, mikä oikeastaan oli muutoksen yhteys siihen, että sairaanhoitajille säädettiin rajattu lääkkeenmääräämisen oikeus. Tämä oikeus ja se, mitä kelpoisuutta lääkkeen antajalta edellytetään, ovat kaksi eri asiaa. Lääkkeenmääräämisen oikeus on yhteydessä lääkekorvausjärjestelmään vain SVL 5 luvun 1 §:n kautta. Siinä säädetään yleisesti reseptien merkityksestä vakuutetun korvausoikeuden kannalta.
Lääkehuoltoa koskevissa virallisselvityksissä oli jo vuosia ennen STM:n uutta, 16.4.2026 annettua ohjetta moitiskeltu toimijoita osaoptimoinnista – siitä, että lääkkeiden käyttöä perusteettomasti siirretään maksettavaksi toisessa kanavassa. Moitteita olivat silloinkin tavanneet saada julkisen terveydenhuollon toimintayksiköt ja niiden palveluksessa työskentelevät lääkärit.
Olennaisen tärkeä kysymys on kuitenkin se, mikä viime kädessä on oikea tulkinta terveydenhuoltolain 68 §:stä tai SVL 2 luvun 3 §:n 1 momentin 4 kohdasta tai niistä molemmista suhteessa toisiinsa. Säännösten sanamuotojen, sääntelyn historian ja hallituksen esitysten perustelujen pohjalta voidaan esittää peräti neljä eri tulkintavaihtoehtoa tästä kokonaisuudesta.
Vaihtoehto 1. Yksi mahdollisuus on tulkita, että lääkäriä tai tämän valvontaa koskevalla viittauksella ei ole lainsäännöksessä oikeastaan muuta merkitystä kuin tehdä yleisluonteinen rajaus kahdenlaisten lääkkeiden välille: lääkkeet, joiden antaminen edellyttää ammattihenkilöä (lääkäriä tai muuta ammattihenkilöä), ja lääkkeet, jotka potilas voi ottaa itse.
Tämän tulkinnan tueksi voi olla esitettävissä, että muun ammattihenkilön voidaan joka tapauksessa katsoa toimivan aina lääkärin (viime kädessä toimintayksikön vastaavan lääkärin) valvonnan alaisuudessa, siis vaikka valvonta olisi vain välillistä. Edellä viitattu SVL:n muutosta koskeneen hallituksen esityksen 283/2009 vp perustelulausuma vaikuttaa tukeutuvan tällaiseen ajatteluun.
Vaihtoehdon 1 mukainen tulkinta merkitsee sitä, että kaikki lääkkeet, jotka ovat ammattihenkilön annettavaksi tarkoitettuja ja jotka annetaan potilaalle julkisessa terveydenhuollossa, kuuluvat hyvinvointialueen kustannusvastuulle. Vastaavasti potilaalla ei ole oikeutta saada tällaisesta lääkkeestä sairausvakuutuskorvausta.
Vaihtoehto 2. Toinen mahdollisuus on tulkita, että terveydenhuoltolain 68 §:n viittausta lääkäriin tai tämän valvontaan on sovellettava ainakin pääpiirteittäin sen mukaisesti, mitä on todettu SVL:a koskeneessa alkuperäisessä hallituksen esityksessä 50/2004 vp. Tällöin hyvinvointialueen rahoitusvastuu ei koske lääkettä, joka ”vain” annetaan avovastaanotolla ja jonka antamista lääkärin ei tarvitse valvoa.
Samaan tulkintaan sisältyy SVL 2 luvun 3 §:n 1 momentin 4 kohdan noudattaminen sen sanamuotoa seuraten: potilaalla ei ole oikeutta saada korvausta kustannuksista, jotka aiheutuvat ”hyvinvointialueen järjestämän sairaanhoidon yhteydessä avovastaanotolla annetusta lääkehoidosta”. Merkitystä ei anneta sille, millainen ammattihenkilö lääkkeen antaa ja/tai valvooko lääkäri lääkkeen antamista.
Vaihtoehdon 2 mukainen tulkinta perustuu erityisesti säännösten sanamuotoihin. Lähtökohdaksi tulee näin se, että viittauksella lääkäriin tai tämän valvomaan muuhun ammattihenkilöön on aina itsenäinen merkityksensä. Tämä puolestaan johtaa siihen, ettei terveydenhuoltolain ja SVL:n säännöksiä voida tulkita toistensa peilikuvina. Samalla tulkinta johtaa väliinputoamisiin.
Vaihtoehto 3. Kolmas mahdollisuus on tulkita, että riippumatta siitä, onko säännöksessä mainittu lääkäriä tai tämän valvontaa, säännöstä on joka tapauksessa sovellettava tällaista rajanvetoperustetta seuraten. SVL 2 luvun 3 §:n 1 momentin 4 kohdan yhteydessä tämä tarkoittaa sitä, että huolimatta lainmuutoksesta 437/2010 kyseistä rajoitusperustetta noudatetaan siten kuin alkuperäisessä hallituksen esityksessä 50/2004 vp tarkoitettiin.
Terveydenhuoltolain 68 §:n osalta tämä tulkinta tarkoittaa sitä, etteivät hyvinvointialueen kustannusvastuulle kuulu lääkkeet, joiden antamiseen riittää sairaanhoitaja – niin, ettei lääkärin valvontaa tarvita eikä tilanteeseen liity muuta hoitotoimenpidettä tai tarvetta polikliiniselle seurannalle.
Vaihtoehdon 3 mukainen tulkinta ei synnytä väliinputoamisia eikä sitä, että sama lääkehoito olisi potilaalle tarjolla samanaikaisesti kahden eri kanavan rahoittamana. Tulkinta edellyttää sen, että SVL 2 luvun 3 §:n 1 momentin 4 kohdan muuttaminen lailla 437/2010 katsotaan jonkinlaiseksi lainsäätäjän erehdykseksi ja säännöstä sovelletaan ikään kuin lakia ei olisi muutettu.
Vaihtoehto 4. Neljäs mahdollisuus on tulkita terveydenhuoltolain 68 §:n mukaista rahoitusvastuuta laajasti ja SVL 2 luvun 3 §:n 1 momentin 4 kohdan rajoitusperustetta puolestaan suppeasti. Tällöin hyvinvointialueen kustannusvastuu koskee – tai ainakin voi koskea – myös lääkettä, joka ”vain” annetaan potilaalle avovastaanotolla (edellyttäen, ettei kysymys ole lääkkeestä, jonka potilas voi ottaa itse).
Tässä tulkinnassa potilaalla myös voi olla oikeus saada sairausvakuutuskorvaus lääkkeestä, jonka hän käy itse ostamassa apteekista tarkoituksin, että lääkkeen antaa hänelle julkisen terveydenhuollon avovastaanotolla muu ammattihenkilö kuin lääkäri (ja ilman, että lääkäri valvoo lääkkeen antamista tai siihen liittyy muuta hoitotoimenpidettä tai polikliinisen seurannan tarvetta).
Vaihtoehdon 4 mukainen tulkinta tarkoittaa sitä, että jos muun ammattihenkilön kuin lääkärin annettavaksi tarkoitettu lääke sisältyy myös korvausjärjestelmään, tarjolla on kaksi vaihtoehtoa: lääke voidaan antaa potilaalle hyvinvointialueen maksamana, tai potilaalle voidaan kirjoittaa resepti, jotta tämä voi hakea lääkkeen apteekista korvattuna ja palata avovastaanotolle lääkkeen antamista varten.
Ennen Kelan 8.6.2026 ilmoittamaa linjanmuutosta julkisessa terveydenhuollossa ja lääkekorvausjärjestelmässä oli menetelty, toimijasta riippuen, enimmäkseen edellä tulkintavaihtoehtoina 3 ja 4 esitellyin tavoin. Se vaihtoehdossa 3 mainittu asennoituminen, että SVL 2 luvun 3 §:n 1 momentin 4 kohdan muutos lailla 437/2010 jätetään huomiotta, on itsessään hätkähdyttävä, mutta tällaisen lähtökohdan mukaan ainakin Kela oli menetellyt.
Kela pitää avohoidon apteekkeja varten saatavilla sairausvakuutusohjeita (viimeisin päivitysversio 1.6.2026). Selostuksen s. 51–52 on otettu kantaa rajanvetoihin. Ohjeiden yleiset sanamuodot heijastavat SVL:a koskeneen alkuperäisen hallituksen esityksen 50/2004 vp perusteluja, ja sama ilmenee esitellyistä tyyppitapausesimerkeistä.
Yksi niistä koskee (muun muassa) syövänhoitoon käytettävää Zoladexia, joka laitetaan paikoilleen julkisen terveydenhuollon yksikössä. Ohjeiden mukaan potilaalla on oikeus saada korvaus apteekista ostamastaan lääkkeestä, koska sen antaminen ei vaadi lääkärin toimenpidettä tai valvontaa (vaan yksinomaan muun ammattihenkilön toimenpiteen, siis lääkkeen antamisena).
Muu esimerkki koskee hormonikierukka Mirenaa (kun sitä käytetään sairauden hoitoon eikä raskauden ehkäisyyn). Valmisteyhteenvedosta ilmenevästi kierukan asettamisen voi tehdä terveydenhoitaja eikä lääkärin valvontaa edellytetä. Silti potilaalla ei katsota olevan oikeutta saada korvausta apteekista ostetusta lääkkeestä, joka asetetaan hänelle julkisen terveydenhuollon avovastaanotolla.
Tämä esimerkki vaikuttaa ensi näkemältä ristiriitaiselta suhteessa Zoladex-esimerkkiin – antaahan kummankin lääkkeen terveydenhoitaja itsenäisesti. Erilaisen kohtelun syynä vaikuttaa kuitenkin olevan se, että hallituksen esityksessä 50/2004 vp mainittiin hormonikierukka lääkkeenä, josta ei ole oikeutta korvaukseen. Tämän taustalla puolestaan saattoi olla se, että toimenpidettä edeltää gynekologinen tutkimus.
Esimerkit osoittavat, että Kela on aivan viime päiviin saakka ohjeistanut apteekkeja edelleen sen pohjalta, mitä hallituksen esityksessä 50/2004 vp todettiin, eikä ohjeita ollut suhteutettu siihen, että SVL 2 luvun 3 §:n 1 momentin 4 kohdassa ei ole enää mainintaa lääkäristä tai tämän valvonnasta. Soveltamiskäytännön ainakin osittaiseksi tueksi voidaan esittää, että lain 437/2010 perusteluissa katsottiin, ettei muutoksella olisi vaikutuksia lääkekorvauksiin.
Lisäksi kyseistä soveltamiskäytäntöä voidaan puoltaa sillä, että pääosin tulkinta, joka sinällään on perustunut lähinnä jo muutetun säännöksen alkuperäisiin perusteluihin, on ollut potilaiden edun mukainen. Lisäperusteluna voisi olla esitettävissä, että SVL 2 luvun 3 §:n 1 momentin 4 kohdassa on erillinen maininta ”sairaanhoidon yhteydessä”, mikä avaa mahdollisuuden joko suppealle tai laajalle tulkinnalle.
Ennen nykyisen SVL:n säätämistä vuonna 2004 laissa ei ollut säännöksiä siitä, milloin potilaalta voidaan evätä sairausvakuutuskorvaus polikliinisesti annettavasta lääkkeestä. Ennen terveydenhuoltolain säätämistä vuonna 2010 kansanterveyslaissa (66/1972) ja erikoissairaanhoitolaissa (1062/1989) oli niin ikään vain yleisluonteinen sääntely siitä, milloin lääke kuuluu julkisen terveydenhuollon maksettavaksi.
Olosuhteissa, joissa tarkempi sääntely vielä puuttui, STM antoi vuonna 2002 ohjeen otsikolla ”Lääkkeitä koskeva kustannusvastuu kunnallisessa terveydenhuollossa ja potilaan oikeus sairausvakuutuskorvaukseen” (dnro 1/54/2002). Sen perään STM antoi vuonna 2003 vielä täydentävän ohjeen otsikolla ”Lääkkeiden kustannusvastuu” (päiväys 24.2.2003, sama dnro kuin edellisessä ohjeessa).
Vuosien 2002 ja 2003 ohjeista välittyi myöhemmin, suurelta osin sellaisinaan, perusteluja edellä viitattuihin SVL:a ja terveydenhuoltolakia koskeneisiin hallituksen esityksiin 50/2004 vp ja 90/2010 vp. Ohjeista päätyi esimerkkejä myös Kelan sairausvakuutusohjeisiin. Edellä esitelty Zoladexia koskeva esimerkki on mainittu ensimmäisen kerran STM:n ohjeessa 24.2.2003.
Olennaista on tässä yhteydessä kiinnittää huomiota siihen, millaiseen yleisempään linjaukseen Zoladex-esimerkki tuolloin perustui. STM:n ohjeessa 5.8.2002 oli todettu sairausvakuutuksesta korvattavista lääkkeistä seuraavasti:
”Tällaisia ovat esimerkiksi alla todetut tilanteet, joissa avohoidon potilas käy sairaalan poliklinikalla tai terveyskeskuksessa ainoastaan saadakseen lääkkeen annostelluksi: – – Jatkohoidoksi määrätyt lihakseen tai ihon alle annosteltavat lääkkeet (esimerkiksi eräät B12-vitamiini- tai testosteronivalmisteet), jotka tavallisesti annostelee joku muu terveydenhuollon ammattihenkilö kuin lääkäri, eikä lääkkeen annosteluun liity muita hoitotoimenpiteitä. – –”
Vaikka tämä rajanvetoperuste ei ilmene suoraan SVL:n tai terveydenhuoltolain perusteluista, se on loogisesti väistämätön suhteessa edellytykseen, jossa mainitaan lääkäri tai tämän valvoma muu ammattihenkilö. Vuosina 2002 ja 2003 STM katsoi, että jatkohoidoksi määrättävät sairaanhoitajan ilman lääkärin valvontaa ihon alle annostelemat lääkkeet kuuluvat sairausvakuutuksesta korvattavaksi – ja olennaisessa suhteessa vastaavasti on aivan viime päiviin saakka katsonut Kela ohjeissaan.
Vuosien 2002 ja 2003 jälkeisestä lainvalmistelusta voidaan esittää se kriittinen huomautus, että kun alun perin SVL 2 luvun 3 §:n 1 momentin 4 kohtaan ja myöhemmin terveydenhuoltolain 68 §:ään sisällytettiin rajanvetoperusteeksi lääkäri tai tämän valvoma muu ammattihenkilö, säännöksissä jäi ottamatta kantaa siihen, mikä on muun hoitotapahtuman tai polikliinisen seurannan tarpeen merkitys.
Edellä todetusti valtioneuvosto voisi antaa terveydenhuoltolain 68 §:n 2 momentin nojalla asetuksen, jolla annetaan tarkemmat säännökset siitä, ”milloin lääkkeen antaminen tapahtuu lääkärin – – valvonnassa”. Nykytilanteessa tällaisen asetuksen valmistelu voisi kuitenkin olla hankalaa.
Jos pyrkimyksenä olisi vahvistaa julkisen terveydenhuollon kustannusvastuulle lääkkeet, joiden antamiseen liittyy muu hoitotapahtuma tai tarve polikliiniselle seurannalle, tämä ei olisi asetuksenantovaltuuden piirissä. Lisäksi asetuksen antaminen tekisi konkreettiseksi sen, että julkisessa terveydenhuollossa annetaan polikliinisesti lääkkeitä myös ilman lääkärin valvontaa eivätkä tällaiset lääkkeet vaikuta kuuluvan toimintayksikön vastuulle.
Laajemmin voidaan todeta, että nykyisin noudatetut – usein epäyhtenäiset ja myös epäjohdonmukaiset – toimintakäytännöt vaikuttavat itse kukin perustuneen johonkin lain säännökseen, hallituksen esityksen perustelulausumaan tai STM:n joskus antamaan ohjaukseen. Kun eri lakien säännökset ja niiden perustelut ovat olleet suhteessa toisiinsa epäjohdonmukaisia, ei ole yllättävää, että soveltamiskäytännöistä on tullut kirjavia.
Lainsäädännön epäselvyys on omiaan heikentämään lain yleistä ohjausvaikutusta. Kun lainsäätäjä ei ole itsekään aina jäsentänyt, mitä kaikkea on tullut säädetyksi, on ollut oikeastaan turha moittia toimijoita epäyhtenäisistä käytännöistä tai osaoptimoinnista. Mitä epäselvempää lainsäädäntö on, sitä enemmän toimintakäytäntöihin pääsevät vaikuttamaan myös eri päätöksentekijöiden käytettävissä olevat budjetit.
STM:n uuden ohjeen pääasialliseksi perusteluksi on nostettu lääkitysturvallisuus, ja lisäksi ohjeessa on viitattu siihen, miten toimintakäytäntöjen epäyhtenäisyys vaarantaa potilaiden yhdenvertaisen kohtelun. Selvää onkin, että jos yhdellä hyvinvointialueella maksetaan avovastaanotolla annettava lääke ja toisella ohjataan potilas hakemaan se apteekista, kohtelu ei ole tasapuolista.
Tällä tavalla asetettava vertailu voi kuitenkin antaa kokonaisuudesta harhaanjohtavan kuvan. Laajemmassa tarkastelussa on kysymys siitä, että uusien lääkkeiden sisällyttäminen terveydenhuoltolain 7 a §:n mukaiseen terveydenhuollon palveluvalikoimaan – siis tosiasiallisesti käytettäviksi – on hidasta ja arviointi- ja päätöksentekomenettelyt puutteellisesti säänneltyjä. Lääkekorvausjärjestelmän puolella menettely on ollut selkeämmin säädeltyä.
Jos lääkekorvausjärjestelmässä aletaan noudattaa käytäntöä, ettei potilaalla ole milloinkaan oikeutta korvaukseen lääkkeestä, jonka antaminen edellyttää ammattihenkilöä ja joka annetaan julkisen terveydenhuollon avovastaanotolla, seurauksena ei ole, että hyvinvointialueet yksin tällä perusteella hankkivat samoja lääkkeitä valikoimiinsa. Sen sijaan kyseiset lääkkeet voivat jäädä potilailta kokonaan saamatta.
STM:n ohjeessaan esittämä huoli lääkitysturvallisuudesta on joka tapauksessa aiheellinen. Epäilemättä on ongelma, jos potilas säilyttää lääkettä ja/tai kuljettaa sen huolimattomasti ennen kuin se annetaan hänelle avovastaanotolla.
Silti on kysyttävä, onko laissa säädetty, ettei ammattihenkilö voi antaa potilaalle lääkettä, jonka asianmukaisesta säilytyksestä ja kuljetuksesta palveluyksikössä ei ole voitu varmistua. Jos tällainen kielto on olemassa, se ei koske vain julkista vaan myös yksityistä terveydenhuoltoa. Toisin sanoen vaikka potilas voisi laillisesti noutaa lääkkeen apteekista, ei olisi sellaista ammattihenkilöä, joka voi sen hänelle laillisesti antaa.
Kyseisenlaista kieltoa ei kuitenkaan ole laissa. STM:n kanta myös edustaa uutta tulkintaa suhteessa siihen, miten STM oli itsekin ohjeistanut vielä vuosina 2002 ja 2003. Tuolloin se katsoi esimerkiksi jatkohoitona käytettävästä Zoladexista, että lääke ”voidaan määrätä noudettavaksi apteekista”. Zoladex ei sen valmisteyhteenvedon mukaan vaadi kylmäsäilytystä, mutta tämä ei poista tulkintojen ristiriitaa.
Kelan mahdollisuus ja velvollisuus maksaa lääkkeestä potilaalle sairausvakuutuskorvaus edellyttävät, että Hila on ensin hyväksynyt lääkkeen korvausjärjestelmään myyntiluvan haltijan hakemuksen perusteella. Korvattavuutta ja kohtuullista tukkuhintaa koskevassa päätöksenteossa noudatetaan SVL 6 luvun säännöksiä.
Näissä säännöksissä ei tehdä eroa sen suhteen, onko lääke tarkoitettu potilaan itsensä otettavaksi vai edellyttääkö sen antaminen ammattihenkilöä. Hila ei voi hylätä myyntiluvan haltijan hakemusta sillä perusteella, että ”kysymys on sairaalalääkkeestä”. Tämä on selvää jo yksin sillä perusteella, että myös yksityisessä terveydenhuollossa ammattihenkilöt voivat antaa lääkkeitä.
Edellä selostetusti Kela on jo aikaisemmin antanut kahden lääkkeen, afliberseptin ja farisimabin, osalta SVL 5 luvun 7 a §:n nojalla päätöksen, jonka mukaan lääkkeiden käyttöä ei korvata sellaisille potilaille, joiden hoito toteutetaan julkisessa terveydenhuollossa. Nyt vastaavia päätöksiä on annettu myös sellaisista lääkkeistä, jotka myös muu ammattihenkilö kuin lääkäri voi itsenäisesti annostella.
Voidaan asettaa kyseenalaiseksi, kuuluuko Kelan toimivaltaan ylipäätään antaa SVL 5 luvun 7 a §:n nojalla normiluonteista päätöstä siitä, mikä lääke voi tai ei voi tulla korvattavaksi julkisessa terveydenhuollossa. Johdonmukaisempana voidaan pitää sitä, että Kela ottaisi kantaa tähän yksityiskohtaan vasta siinä hallintopäätöksessä, jonka se antaa potilaalle tämän korvausoikeudesta. Tällöin Kela soveltaisi vain SVL 2 luvun 3 §:n 1 momentin 4 kohtaa eikä sen ohella omaa normipäätöstään.
Kela ei ole voinut muuttaa tulkintaansa SVL 2 luvun 3 §:n 1 momentin 4 kohdan mukaisesta rajoituksesta aikaisempaa tiukemmaksi ilman, että se on arvioinut muutoksen edellytykset suhteessa hallintolain (434/2003) 6 §:ssä säädettyihin hallinnon oikeusperiaatteisiin. Merkitystä on luottamuksensuojalla (päätöskäytännön jatkuminen johdonmukaisena saman potilaan kohdalla) ja yhdenvertaisuudella (samanlaisten tapausten ratkaiseminen samoin perustein).
Kelan tiedotteesta ilmenee, että potilailla, joille on ennen 1.7.2026 myönnetty korvausoikeus julkisen terveydenhuollon avovastaanotolla annettavaan lääkkeeseen, säilyy korvauksen saamisen oikeus edelleen. Myöhemmät potilaat jäävät sen sijaan tämän oikeuden ulkopuolelle. Tilanne vaikuttaa ilmeisen ongelmalliselta suhteessa tasapuolisen kohtelun vaatimukseen, vaikkakaan ei suhteessa luottamuksensuojaan.
Viranomaisella – kuten nyt Kelalla – on yhdenvertaisuusperiaatteen estämättä oikeus muuttaa aikaisempaa käytäntöään objektiivisesta syystä. Perustelluksi syyksi soveltuu esimerkiksi lainmuutos tai uudenlainen oikeuskäytäntö. Sen sijaan STM:n 16.4.2026 antama ohje, joka ei edes koske Kelaa, tuskin kelpaa syyksi. Tämä huomioon ottaen potilaat päätyvät nyt keskenään epäyhdenvertaiseen asemaan ilman asianmukaista perustetta.
Terveydenhuoltolain 25 §:ssä on säädetty kotisairaanhoidosta ja sen yhteydessä myös kotisairaalahoidosta. Viimeksi mainitun osalta on säädetty hoidon yhteydessä annettavien lääkkeiden sisältymisestä hoitoon. Kotisairaanhoidon osalta säännöksessä mainitaan sen sijaan vain hoitotarvikkeet. Pykälässä ei tehdä eroa siltä pohjalta, onko lääke vain ammattihenkilön annettavaksi tarkoitettu vai voiko potilas ottaa sen itse.
STM on antanut asetuksen avohoidon ja laitoshoidon määrittelyn perusteista (1239/2022). Sen 5 §:n 1 momentin 6 kohdan mukaan hyvinvointialueen tai hyvinvointiyhtymän järjestäessä palveluja niitä saava kotisairaanhoidossa oleva henkilö katsotaan aina avohoidossa olevaksi. Momentin 7 kohdan mukaan sama koskee sitä, kun erikoissairaanhoidon järjestämä hoito annetaan potilaan kotona.
Viimeksi mainitun perään on säännöskohtaan sisällytetty seuraava kuvaus:
”Tällainen hoito on verrattavissa sairaalan poliklinikalla annettavaan hoitoon. Sairaalan henkilökunnan potilaalle antama lääkehoito on sairaalan vastuulla niin toiminnallisesti kuin kustannustenkin osalta samalla tavalla kuin sairaalan poliklinikalla annettavat lääkkeet.”
Kuvaus on itsessään selkeäsanainen, mutta kun otetaan huomioon ne eri laeissa olevat valtuutussäännökset, joiden nojalla asetus on annettu, siinä ei oikeastaan olisi pitänyt säätää lääkehoitojen kustannusvastuusta mitään. Toisaalta, sikäli kuin asetuksen kuvausta on tästä huolimatta noudatettava, sen tarkempi sisältö jää samalla tavalla tulkinnanvaraiseksi kuin terveydenhuoltolain 68 §.
Tämän pykälän sovellettavuus kotisairaanhoitoon ylipäätään on lisäksi epäselvä. Pykälä koskee sen sanamuodon mukaan ”terveyskeskuksen, sairaalan tai muun toimintayksikön avovastaanotolla annettavia lääkkeitä”, eikä potilaan koti ole tällainen paikka. Yksityiskohdasta, josta olisi pitänyt säätää laissa, on nyt säädetty – ilman asianmukaista valtuutusta – STM:n asetuksella.
Ratkaisua näin syntyneen sekavan tilanteen tulkintaan lienee haettava ensisijaisesti SVL 2 luvun 3 §:n 1 momentin 4 kohdasta. Sen mukaan potilaalla ei ole oikeutta korvaukseen ”hyvinvointialueen järjestämän sairaanhoidon avovastaanotolla annetusta lääkehoidosta aiheutuneista kustannuksista”. Potilaan korvausoikeuden ulkopuolelle edellä tarkoitettu lääke ei siten vaikuttaisi voivan jäädä.
Toisaalta tämä ei vielä ratkaise hyvinvointialueen kustannusvastuuta. Hyvinvointialueella pitää noudattaa terveydenhuoltolain 68 §:ää, minkä lisäksi on pohdittava suhtautumista STM:n asetuksen 5 §:n 1 momentin 7 kohtaan. Yleiset valtiosääntöiset näkökohdat huomioon ottaen perustelluimpana voitaneen pitää tulkintaa, että hyvinvointialueen vastuu ei ulotu kotisairaanhoidossa annettavaan lääkkeeseen, näin siis, vaikka terveydenhoitaja annostelee sen.
STM:n uusi ohje ja Kelan linjanmuutos eivät itsessään ratkaise rajanvetotapauksia hyvinvointialueilla. Niillä sovelletaan edelleenkin terveydenhuoltolain 68 §:ää, joka on itsenäinen säännös suhteessa SVL 2 luvun 3 §:n 1 momentin 4 kohtaan. Hyvinvointialue ei päätä potilaan oikeudesta saada lääkkeestä sairausvakuutuskorvaus, eikä Kela liioin voi ratkaista sitä, että lääke kuuluu hyvinvointialueen maksettavaksi.
Hyvinvointialueilla säilyy edelleen mahdollisuus tulkita terveydenhuoltolain 68 §:n mukaista kustannusvastuutaan joko laajemmin tai suppeammin. Jos hyvinvointialueilla tulkitaan pykälää sen mukaisesti, mitä STM:n 16.4.2026 antamasta ohjeesta ilmenee, lopputuloksena on tulkinta, jossa lääkäriin tai tämän valvomaan muuhun ammattihenkilöön liittyvä rajanvetoperuste jää merkityksettömäksi.
Kuten Kelaa, myös hyvinvointialueita velvoittavat hallinnon oikeusperiaatteet. Potilaita on esimerkiksi kohdeltava yhdenvertaisesti. Jos yksi potilas on saanut sairaanhoitajan polikliinisesti annostelemat lääkkeensä hyvinvointialueen maksamana, vastaavassa tilanteessa olevaa toista potilasta on kohdeltava samoin. Yhdenvertaisen kohtelun pitää toteutua paitsi yhden hyvinvointialueen sisäisesti myös valtakunnallisesti.
Kelan linjanmuutosta ei voida arvostella SVL 2 luvun 3 §:n 1 momentin 4 kohdan sanamuodolla. Nyt 16 vuotta sen jälkeen, kun säännöksestä oli poistettu viittaus lääkäriin tai tämän valvomaan muuhun ammattihenkilöön, Kela vain on ryhtynyt tulkitsemaan säännöstä sen sanamuodon mukaisesti. Uutta suhteessa lain 437/2010 perusteluihin on kuitenkin se, että tulkinta merkitsee tiukennusta potilaiden oikeuteen saada sairausvakuutuskorvauksia.
Koska terveydenhuoltolain 68 § on itsenäisesti sovellettava säännös, olisi pohdittava, onko sen muuttamiseen nyt edellytyksiä niin, että säännös vastaisi peilikuvana SVL 2 luvun 3 §:n 1 momentin 4 kohtaa – sellaisena kuin Kela on sitä nyt ryhtynyt tulkitsemaan. Terveydenhuoltolain 68 §:n muuttaminen tällä tavoin edellyttäisi kuitenkin sitä, että hyvinvointialueilla olisi taloudelliset voimavarat vastata myös niistä lääkehoidoista, jotka ne saisivat vastattavikseen.
Myös ilman lainmuutosta valtioneuvosto voisi nykytilanteessa antaa asetuksen sen määrittelemiseksi, milloin lääkkeen antamisen katsotaan toteutuvan terveydenhuoltolain 68 §:n tarkoittamalla tavalla lääkärin valvonnassa. On kuitenkin sangen epätodennäköistä, että asetuksenantovaltuutta käytettäisiin. Se vain toisi konkreettisesti näkyville ne samat ongelmat, jotka on nyt yritetty pikavauhtia muilla keinoilla ratkaista.
